Корзина
не выбрано ни одной книги


ІАБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩЭЮЯ

Антиангиогенная терапия в офтальмологии

Антиангиогенная терапия в офтальмологии
Раздел: Диагностика

Книга для практикующих врачей офтальмологов амбулаторного звена и офтальмологических стационаров, научных работников.

Цена: 1100 грн.

Книга посвящена новому, интенсивно развивающемуся направлению офтальмологии - антиангиогенной терапии. Появление современных антиангиогенных лекарственных препаратов, разработанных специально для офтальмопатологии, востребованность этого вида лечения, простота и доступность его выполнения, минимальные требования технического оснащения и высокая эффективность стали причиной лавинообразного увеличения количества выполняемых интравитреальных инъекций как в России, так и во всем мире. Освещается опыт кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова - одного из первых крупных центров страны в области антиангиогенной терапии в офтальмологии. Отражены ключевые вопросы, касающиеся патогенеза заболеваний, связанных с нарушением VEGF-регуляции, алгоритмов ведения пациентов, показаний к антиангиогенной терапии, критериев индивидуализации лечения, методики интравитреального введения. Книга предназначена для практикующих врачей офтальмологов амбулаторного звена и офтальмологических стационаров, научных работников, а также как учебное пособие для слушателей клинической ординатуры, аспирантов и врачей при прохождении курсов последипломной подготовки.

Введение

Антиангиогенная терапия. Определение понятия.

Предположения о существовании в тканях организма в целом и в тканях глаза в частности гипотетических веществ, регулирующих нормальный и патологический ангиогенез (так называемых проангиогенных и антиангиогенных факторов), звучали в медицинской литературе давно [204]. В 1989 году итальянский ученый N. Ferrara [114] впервые выделил молекулу проангиогенного вещества - эндотелиального сосудистого фактора роста (vascular endothelial growth factor, VEGF), принимающего участие как в нормальных процессах жизнеобеспечения сосудов в здоровых тканях, так и в патогенезе различных заболеваний, сопровождающихся либо ростом новообразованных сосудов, либо аномальным повышением проницаемости нормальных сосудов. С тех пор роль и место VEGF в патологических каскадах неоваскулярных состояний изучена достаточно хорошо. Кроме того, выделены и другие про- и антиангиогенные факторы, определены многие звенья патологического неоангиогенеза. Однако в клинической практике эти знания реализовались пока только в виде различных лекарственных препаратов, подавляющих активность VEGF В отношении других биологически активных веществ, являющихся звеньями патологического ангиогенеза и потенциальными терапевтическими мишенями, ведутся активные исследования.

В связи с этим можно дать следующее определение:

Антиангиогенная терапия - это медикаментозная коррекция нарушенного в ткани организма баланса про- и антиангиогенных факторов.
Широкая распространенность офтальмологических заболеваний, опосредованных нарушением регуляции ангиогенных процессов, углубление фундаментальных знаний о роли VEGF в патогенезе различных офтальмологических заболеваний, разработка новых лекарственных средств, подавляющих активность VEGF в тканях глаза, совершенствование и упрощение методики введения лекарственных препаратов (в том числе интравитреального) привели к активному внедрению антиангиогенной терапии в повседневную клиническую практику. Выход этого метода лечения за пределы офтальмохирургических стационаров вызвал стремительное увеличение количества выполняемых лечебных процедур.

VEGF-опосредованная патология. Обоснование понятия с точки зрения патогенеза.

Сетчатка является наиболее активно метаболирующей тканью человека - интенсивность обмена веществ и энергопотребления в пересчете на единицу массы ткани намного превышает таковую во всех остальных тканях организма [37]. Сложные биохимические процессы, сопровождающие трансформацию энергии кванта света при его поглощении фоторецепторами в энергию биоэлектрического импульса и последующую траисдукцию этого потенциала по биполярным и ганглиозным клеткам, требуют постоянного обеспечения ретинальной ткани адекватной трофикой. Для этой цели в глазу человека одновременно существуют две коллекторные сосудистые системы: сосудистая оболочка (хориоидея), кровоснабжающая наружные отделы сетчатки, включая фоторецепторы, и собственные сосуды сетчатки, отвечающие за кровоснабжение внутренних слоев сетчатки, в том числе биполярных и ганглиозных клеток.

Специфической анатомической особенностью сосудов сетчатки является то, что они не имеют коллатералей. Состоятельность и нормальное функционирование обеих сосудистых систем является основой нормальной жизнедеятельности ретинальной ткани. В случаях нарушения кровоснабжения по любому из сосудистых коллекторов (независимо от этиологии и динамики развития) в сетчатке возникает состояние ишемии, что неизбежно сопровождается той или иной степени утратой функциональной активности сетчатки с последующим развитием дистрофических и атрофических изменений.

Недостаток кислорода запускает в ишемизированной сетчатке каскад патологических процессов, многие этапы которых опосредованы специфическим белковым субстратом - эндотелиальным сосудистым фактором роста. VEGF продуцируется эндотелиоцитами, перицитами, клетками пигментного эпителия сетчатки, присутствует в сетчатке в норме и регулирует ее гомеостаз. В случаях возникновения ишемии продукция VEGF в сетчатке возрастает в значительной степени, что является попыткой организма справиться с ишемией за счет расширения существующих сосудов или роста новых. При этом превышаются компенсаторные возможности физиологических механизмов регуляции содержания VEGF. В результате дисрегуляции контроля содержания сосудистого эндотелиального фактора роста происходит его избыточная секреция, что приводит к таким функциональным и анатомическим нарушениям собственных нормальных сосудов глазного яблока, как:

• фенестрирование эндотелия сосудов;
• повышение проницаемости сосудов;
• нарушения формы и морфологической структуры сосудов и др.

На макроуровне подобные изменения сопровождаются нарушением функции сосудов хориоидеи или сетчатки с развитием транссудации и экссудации (отека), кровоизлияний. В достаточно короткие сроки развивается следующий этап патологического процесса - появление новообразованных сосудов или интраокулярная неоваскуляризация, которая может развиваться в различных структурах глаза. Ключевая роль в индукции неоангиогенеза принадлежит избыточной концентрации VEGF в ретинальной ткани. В зависимости от источника ишемии (хориоидея или собственные сосуды сетчатки) можно выделить два типа интраокулярной неоваскуляризации: хориоидальную и ретинальную. Они характеризуются различной морфологической и клинической картиной, имеют специфические особенности развития и прогрессирования. Общим для всех типов интраокулярной неоваскуляризации является неполноценность новообразованных сосудов, заключающаяся в отсутствии эндотелиальной базальной мембраны, вследствие чего в сосудистой стенке имеются множественные фенестры, приводящие к транссудации, экссудации и геморрагии. Подобные изменения характерны и для любого раневого или воспалительного процесса, когда имеет место нарушение целостности ткани. Вслед за повреждением (альтерацией) следует экссудативная реакция, а далее начинается этап рубцевания - еще один универсальный алгоритм в организме, направленный на восстановление целостности структуры ткани путем интенсивной пролиферации соединительной ткани и сопровождающийся частичной или полной утратой специфической тканевой функции. Рубцевание как на поверхности сетчатки, под ней, так и в самой сетчатке неизбежно сопровождается утратой функции зрения. Тем самым предназначенный для устранения ишемии компенсаторный механизм интраокулярной неоваскуляризации становится губительным с точки зрения функциональной состоятельности органа.

VEGF является не единственным участником сложных и разноплановых процессов, протекающих в сетчатке при различных ишемических состояниях, однако сегодня это наиболее изученное звено патогенеза, для которого определены не только роль и место, но и разработаны методы лечебного воздействия и регулирования, позволяющие эффективно влиять на патологический процесс и контролировать заболевание. Хотя нозологические формы, в патогенезе которых принимает участие VEGF, существенно различаются, наличие общего принципиального патогенетического звена в виде VEGF позволяет объединить все эти заболевания термином «VEGF-опосредованная патология».

Содержание книги

Глава 1. VEGF-опосредованная патология глаза: эпидемиология, основы патогенеза и роль VEGF, краткий обзор методов лечения (Бойко Э.В., Сосновский С.В., Березин Р.Д.).
Глава 2. История появления и развития антиангиогенной терапии, в частности, в офтальмологии (Березин Р.Д., Сосновский С.В.).
Глава 3. Многоцентровые исследования в определении эффективности анти-VEGF терапии (Сосновский С.В., Березин Р.Д.).
Глава 4. Методы диагностики VEGF-опосредованной патологии (Сосновский С.В., Березин Р.Д., Коскин С.А., Ян А.В., Мальцев Д.С, Давыдова В.В., Бутикова О.В.).
Глава 5. Методика интравитреального введения (Березин Р.Д., Сосновский С.В., Куликов А.Н.).
Глава 6. Неоваскулярная ВМД и ее лечение (Бойко Э.В., Сосновский С.В., Березин Р.Д.).
Глава 7. Антиангиогенная терапия миопической ХНВ (Березин Р.Д., Бойко Э.В., Сосновский С.В.).
Глава 8. Антиангиогенная терапия посттравматической ХНВ (Березин Р.Д., Сосновский С.В., Жукова К.Е.).
Глава 9. Прочие заболевания, сопровождающиеся развитием ХНВ (Бойко Э.В., Сосновский С.В.).
Глава 10. Антиангиогенная терапия диабетического макулярного отека (Бойко Э.В., Сосновский С.В., Березин Р.Д., Ян А.В.).
Глава 11. Антиангиогенная терапия макулярного отека при постокклюзионной (посттромботической) ретинопатии (Бойко Э.В., Сосновский С.В., Березин Р.Д., Ян А.В.).

Заключение

Антиангиогенная терапия, появившаяся в арсенале практической медицины в первые годы XXI века, представляет собой принципиально новое направление не только в офтальмологии, но и во всей врачебной отрасли в целом. За 20 лет она прошла путь от фундаментальных исследований до разработки лекарственных препаратов и высокодостоверного доказательства их эффективности и безопасности, что в итоге привело к повсеместному ее внедрению в клиническую практику.

Важной особенностью этого уникального терапевтического подхода является патогенетичность механизма действия на молекулярном уровне, когда лечебное воздействие прерывает патогенетическую цепочку на уровне одного из биохимических звеньев.

Широкое распространение антиангиогенной терапии в практической офтальмологии стало возможным благодаря следующим ее достоинствам:
высокая эффективность, доказанная результатами ряда многоцентровых клинических исследований и подтвержденная повседневным опытом практикующих офтальмологов;
значительная востребованность этого вида лечения в силу широкой распространенности заболеваний, являющихся показаниями к антиангиогенной терапии (неоваскулярная ВМД, диабетический макулярный отек, постокклюзионный макулярный отек и др.);
отсутствие необходимости в сложном высокотехнологичном оснащении для реализации метода, что делает возможным его проведение в операционной любого уровня;
доступность освоения офтальмологами методики интравитреального введения - единственного в настоящее время метода доставки антиангиогенных препаратов;
малотравматичность и быстрота выполнения процедуры интравитреального введения, что позволяет проводить антиангиогенное лечение в амбулаторном режиме.

Применение ингибиторов ангиогенеза впервые сделало возможным улучшение зрения у пациентов с таким хроническим и ранее трудно поддававшимся лечению заболеванием, как неоваскулярная возрастная макулодистрофия. Сегодня антиангиогенная терапия является «золотым стандартом» лечения этой широко распространенной патологии.

Растущая благодаря эффективности и доступности популярность антиангиогенной терапии, как у врачей, так и у пациентов и понимание роли нарушения регуляции фактора VEGF в патогенезе других офтальмологических заболеваний в свою очередь стимулируют новые фундаментальные и клинические исследования в этой динамично развивающейся области. За последние годы спектр зарегистрированных показаний к анти-VEGF лечению дополнился диабетическим макулярным отеком и постокклюзионной отечной макулопатией. Антиангиогенная терапия является сегодня важным компонентом лечения этих состояний, хотя воздействует только на один из многочисленных патогенетических механизмов их развития. Важной перспективной научно-исследовательской задачей является уточнение показаний к применению ингибиторов ангиогенеза наряду с лазерным лечением и применением глюкокортикоидов в комплексном лечении диабетоподобных состояний.

Близки к завершению несколько многоцентровых исследований, проводимых с целью доказать эффективность и безопасность антиангиогенной терапии при лечении миопической и посттравматической ХНВ, ряда других неоваскулярных заболеваний органа зрения.

Важным аспектом является расширение арсенала антиангиогенных средств, линейка которых сегодня включает в себя три специально разработанных для офтальмологии препарата - пегаптаниб (макуген), ранибизумаб (луцентис), афлиберцепт, и применяемый вне основных зарегистрированных показаний противоопухолевый препарат бевацизумаб (авастин). Благодаря этому еще одним перспективным направлением становится изучение целесообразности и эффективности замены ингибитора ангиогенеза в случаях резистентности заболевания к проводимому лечению («switching») [66, 150, 245, 299].

Вместе с тем, необходимо упомянуть и о тех вопросах антиангиогенной терапии, которые остаются в той или иной степени нерешенными.

Современная антиангиогенная терапия является инвазивной - единственным способом доставки ингибиторов ангиогенеза в безопасных и эффективных дозах в настоящее время является интравитреальная инъекция. Несмотря на небольшое количество офтальмологических осложнений и побочных эффектов, подавляющее большинство из них обусловлено необходимостью хирургического внедрения внутрь глазного яблока. Решением этой проблемы может стать создание в будущем инсталляционных или других лекарственных форм ингибиторов ангиогенеза.

Несмотря на эффективность, антиангиогенная терапия не является радикальным методом лечения. Время действия введенного внутрь глаза ингибитора ангиогенеза ограничено временем его выведения из глазного яблока, после чего патогенетический механизм заболевания нередко возобновляется. Это приводит к необходимости многократного повторения процедуры интравитреального введения антиангиогенного препарата, что увеличивает риск осложнений и создает дополнительное ухудшение качества жизни пациента.

Вопросы организации медицинской помощи не были затронуты в рамках этого издания. С каждым годом увеличивается количество нуждающихся в антиангиогенной терапии пациентов, что связано с одной стороны с совершенствованием диагностического оборудования, с другой - с повышением уровня квалификации офтальмологов. Каждый из таких пациентов нуждается в регулярном (1 раз в 1-3 месяца) диспансерном наблюдении с проведением оптической когерентной томографии и флюоресцентной ангиографии, что в разы увеличивает нагрузку на офтальмологов амбулаторного звена. Необходимость выполнения каждому пациенту с VEGF-опосредованной патологией от одной до 5-6 ИВВИА в год многократно увеличивает нагрузку на офтальмохирургические отделения. Очевидна необходимость создания специализированных кабинетов для диспансерного наблюдения, амбулаторных офтальмохирургических операционных для проведения ИВВИА и единого национального регистра для учета всех пациентов с VEGF-опосредованной патологией.

В рамках данной монографии авторы постарались отразить все новые аспекты, появляющиеся в данной области офтальмологии и поделиться с коллегами своим многолетним опытом с надеждой, что это будет способствовать лучшему пониманию и применению антиангиогенной терапии офтальмологами, что в конечном итоге увеличит количество прозревших и счастливых пациентов.

Авторы выражают благодарность Елене Аскаровне Олейник и Константину Петровичу Телегину за помощь в подготовке издания.

Кол. страниц: 292. Год издания: 2013.

Теги:


В нашем магазине Вы также можете купить следующие книги по данной теме: