Корзина
не выбрано ни одной книги

Книги по тегам:


ІАБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩЭЮЯ

Кератопротезирование

Кератопротезирование
Раздел: Хирургическая офтальмология

Представлены оригинальные конструкции кератопротезов, способы имплантации и др.

Цена: 1400 грн.
Год выхода 2018
Количество страниц 164

Рецензенты:
Дрожжина Галина Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, зав. отделом патологии роговицы и кератопластики ГУ “Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМИ Украины”
Дмитриев Сергей Константинович - доктор медицинских наук, профессор, зав. отделом микрохирургии глаукомы и патологии хрусталика ГУ “Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМИ Украины”

В монографии представлены разработанные в Институте глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова методы кератопротезирования как нового способа восстановления зрения у больных с бельмами, непригодными к оптической пересадке роговицы. Приведены разработанные автором оригинальные конструкции кератопротезов и способы их имплантации и результаты кератопротезирования, проведенного в Институте им. В.П. Филатова на 1060 глазах 1040 больных за более чем 50-летний период его применения. Приводятся результаты экспериментальных исследований, методы исследования глаз с бельмами, показания к кератопротезированию, методы подготовительных операций, способов укрепления бельма, осложнения кератопротезирования и методы их профилактики и лечения, вопросы профориентации, задачи диспансеризации и врачебно - трудовой экспертизы пациентов после кератопротезирования. Описана история развития и применения кератопротезирования не только в Институте им. В. П. Филатова, но и мире за все время его применения.
Для офтальмологов, офтальмохирургов.


Содержание
От автора - 4
Введение - 10
Глава 1. История изучения и применение кератопротезирования. Конструкции кератопротезов и способы их имплантации - 14
Глава 2. Эксперементальные и гистоморфологические исследования по кератопротезированию - 28
Глава 3. Методы исследования глаз с бельмами. Показания к кератопротезированию - 36
Глава 4. Кератопротезы, разработанные в Одесском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В. П.Филатова, результаты их применения - 52
Глава 5. Методы и способы кератопротезирования, разработанные в институте им. Филатова - 92
Глава 6. Подготовительные операции при кератопротезировании - 97
Глава 7. Способы укрепления бельма при кератопротезировании - 112
Глава 8. Осложнения кератопротезирования - 124
Глава 9. Диагностика и хирургическое лечение вторичной глаукомы на глазах с бельмами и при кератопротезировании - 137
Глава 10. Кератопротезирование как метод восстановления зрения при бельмах роговой оболочки, непригодных к оптической пересадке роговицы - 144
Глава 11. Диспансеризация, профессиональная ориентация и врачебно-трудовая экспертиза больных после кератопротезирования - 149


Академику Пучковской Надежде Александровне
Посвящается

От автора

Якименко Станислав Андреевич
доктор медицинских наук, профессор заведующий отделом ожогов глаз и восстановительно-реконструктивной офтальмохирургии ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМИ Украины», лауреат премии им. акад. В.П. Филатова АМН СССР.

Проблемой кератопротезирования я занимаюсь уже 50 лет моей офтальмологической биографии, с 1968 года, когда, поступив в аспирантуру Одесского научно-исследовательского института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова, я изъявил желание заниматься пересадкой роговицы. Благодаря работам академика Владимира Петровича Филатова и его учеников, кератопластика принесла созданному им институту всенародную и всемирную известность. До поступления в аспирантуру я семь лет проработал в Кокандском противотрахоматозном глазном диспансере, со стационаром на 100 коек, в Ферганской области Узбекистана, куда я по собственному желанию после окончания Тернопольского медицинского института в 1961 году выбрал направление на работу. За семь лет работы в диспансере я освоил все возможные там операции, выполнив более двух тысяч операций на глазном яблоке и его придатках и видел многих больных с бельмами после различных заболеваний и трахомы, в ликвидации которой я принимал активное участие. Поэтому, поступая в аспирантуру института им. Филатова, я мечтал заняться пересадкой роговицы. Профессор Бушмич Давид Григорьевич, заведующий отделением пересадки роговицы, выслушав мои пожелания, предложил мне заняться разработкой методов исследования глаз с бельмами. Я был, конечно, этим несколько огорчен, но он меня убедил, сказав, что на то время, это стало самой назревшей и актуальной проблемой кератопластики, поскольку в каждом конкретном случае необходимо было решать, что делать - кератопластитку или кератопротезирование, которым уже начала заниматься Надежда Александровна Пучковская. Надежда Александровна одобрила тему моей диссертации и предложенный план работы. Обсудив с профессором Д. Г. Бушмичем все существующие на то время методы исследования глаз, мы решили применить для наших целей биомикроскопию в инфракрасных и ультрафиолетовых лучах, а также ультразвуковую эхографию - новые на то время методы исследования, сообщения о применении которых в офтальмологии стали только появляться в литературе. Профессор Мармур Ростислав Константинович, зав. лабораторией применения ультразвука в офтальмологии, который на то время разрабатывал применение ультразвука для лечебных целей, с большим интересом отнесся к нашим планам. Поскольку никакой аппаратуры для диагностического применения ультразвука в офтальмологии на то время еще не существовало, Ростислав Константинович предложил применить имеющийся у него промышленный дефектоскоп фирмы «Крецтехник», который он приспособил для измерения длины передне—задней оси глаза, а для выхода из так называемой «мертвой зоны» датчика, из-за чего нельзя было исследовать передний отдел глаза, предложил применять его «ванночку—векорасширитель», которую он использовал для проведении лечебных процедур при патологии переднего отдела глаза. Для проведения биомикроскопии в инфракрасных лучах, которые лучше, чем видимый свет проникают через помутневшую роговицу, мы использовали прибор ночного видения, приспособив его к щелевой лампе, а для биомикроскопии в ультрафиолетовых лучах был добавлен к ней еще и ультрафиолетовый осветитель от лабораторного микроскопа, что позволило, использовав флуоресценцию хрусталика, определять таким образом его наличие или отсутствие.
Применив эти методики исследования на глазах с бельмами, мы смогли диагностировать состояние оптических сред, расположенных за бельмом и степень помутнения самой роговицы, производить их биометрию, оценить состояние стекловидного тела и глазного дна, т.е. получить необходимую информацию у каждого больного, необходимую для выбора метода операции, т.е. кератопластики или кератопротезирования, тактики проведения операции, прогнозирования возможного ее результата. Для изучения состояния зрительно-нервного аппрата глаза мы использовали электрофизиологические исследования глаза и феномен светового эффекта рентгеновских лучей (рентгенфеномена), что позволяло прогнозировать возможный оптический результат операции.
В 1972 году я защитил кандидатскую диссертацию на тему «Диагностическая ценность биомикроскопии в ультрафиолетовых и инфракрасных лучах и ультразвуковой эхографии при исследовании глаз с бельмами». Методики этих исследований прочно вошли в повседневную практику и применяются в институте по настоящее время. Но в то время мы были пионерами их применения в офтальмологии, и в первую очередь - ультразвуковой эхографии, которая в последующем стала основным методом диагностики в офтальмологии, особенно когда появились специальные приборы для двухмерной эхографии и сканирования всего глаза.
Для оценки информации, полученной у больных с помощью применяемых методик, я, как правило, ассистировал Надежде Александровне при проведении операций кератопротезирования, где мы оценивали данные этих исследований. Я хоршо знал исходное состояние глаз до операции, наблюдал за больными посе операции (у болыпинста из них я был лечащим врачом), поэтому я видел те проблемы, которые возникали у некоторых больных после кератопротезирования, и мои мысли уже в то время были направлены на их решение. Поэтому, когда в 1971 г. после окончания аспирантуры, Надежда Александровна предложила мне остаться для научной работы в институте, она меня при этом спросила, какой научной проблемой я хотел бы заниматся, и я ответил : «Кератопротезированием!», после чего она с удивлением посмотрела на меня и сказала: «Но вы же видите - они (кератопротезы) отторгаются.
Действительно, в те годы (1968-1971 гг.) довольно часто происходило отторжение имплантированных кератопротезов (до 30% случаев в первые 1-2 года после операции) и это даже вызвало некоторое её охлаждение к этой проблеме. Но у меня к этому времени уже вызрели некоторые идеи совершенствования конструкций кератопротеза и я поделился ими с Надеждой Александровной. Она вызвала заведующего лабораторией протезирования института Голубенко Евгения Алексеевича, он изготовил все кератопротезы, которые она, а за тем и я имплантировали как в эксперименте, так и больным (за что ему от меня большая благодарность и благодарность больных). Мы обсудили мои предложения и Евгений Алексеевич начал изготавливать кератопротезы, которые мы назвали «ажурными», и мы стали имплантировать их больным. За 4 года их применения (1972-1975 гг.) было прооперировано 70 больных, у которых мы добились существенного снижения отторжений кератопротезов, чем в предыдущие годы. Надо сказать, что Евгений Алексеевич не просто изготовлял применяемые нами кератопротезы, он претворял в жизнь наши мысли и идеи по совершенствованию конструкции разрабатываемых нами кератопротезов.
Значительным фактором улучшения результатов операций стало применение нами т.н. «двухэтапной методики» операции. Её идея возникла у нас в 1973 году при проведении кератопротезирования больному, роговица у которого была очень тонкая, и во время её расслоения произошла перфорация задних слоев, поэтому надо было отложить имплантацию кератопротеза. Но мы решили трепанацию передних слоев роговицы не производить, как это проводилось по применяемой в те годы методике, а трепанировать только задние слои и, поместив в них кератопротез, накрыть его нетрепанированными передними слоями. Когда мы убедились в преимуществе такой методики, мы стали её применять в дальнейшем при всех последующих операциях.
В 1975-1977 гг. мной стали применяться т.н. «новые неразборные» кератопротезы, а с 1978 года мы применяем разработанный мной разборный, т.н. «универсальный» кератопротез. Он хорошо себя зарекомендовал, и мы его применяем по настоящее время.
Еще одним фактором повышения стабильности кератопротезирования стали разработанные мной способы укрепления бельма.
Надо сказать, что после 1972 года Надежда Александровна возложила на меня разработку проблемы кератопротезирования и проведение операций. Но, когда мы обсуждали тему моей докторской диссертации по кератопротезированию, она меня предупредила, что это возможно потребует от меня «многих сил и многих лет, а может быть, и всей моей жизни», что в общем-то и произошло, став смыслом всей моей последующей работы и жизни.
В 1985 г. я защитил докторскую диссертацию на тему: «Новые методы оптического кератопротезирования при бельмах и дистрофиях роговой оболочки, непоказанных или мало пригодных для пересадки роговицы».
Надо скзать, что кератопротезирование - это не просто операция, а это довольно трудоемкая и тяжелая работа, это постоянная борьба за то, чтобы слепой человек, часто уже перенесший все возможные операции, смог увидеть своих родных и окружающий мир, и даже работать. Это и радость за больного, и удовлетворение своей работой. Но это также и огорчения, и переживания за больного, когда он терял уже восстановленное зрения и снова погружался во мрак. Ведь в каждом случае был определенный риск, и больные об этом знали, но они шли на него, потому что знали, что другого шанса у них нет и неизвестно - будет ли он когда-нибудь. Но с каждым нашим шагом по улучшению результатов кератопротезирования их надежды становились реальностью, ведь у подавляющего большинства больных было восстановлено зрение и оно служило им на протяжении многих - даже десятков лет. Все эти радости и огорчения я проживал со своими больными на протяжении всех 50 лет моей работы по кератопротезированию, ведь я за это время лично прооперировал около тысячи больных. Но я получал и получаю огромное удовлетворение от того, что мне удалось внести свой вклад в решение этой сложной проблемы, которая называется «Кератопротезирование». Поэтому я горжусь тем неофициальным титулом «Чемпиона мира по кератопротезированию», который мне присвоил один из постоянных организаторов и кураторов симпозиумов по кератопротезированию, которые с 1991 г. проводятся каждые два года, метр современной офтальмологии профессор Иоахим Барракер, на одном из симпозиумов по кератопротезированию.
Производить операцию кератопротезирования для хирурга, владеющего техникой кератопластики и пластической хирургии, технически не сложно, так как большинству больным приходится производить подготовительные операции на веках ( устранение рубцовых сращений век с глазным яблоком) и на роговице (различные виды кератопластики и укрепление роговицы). Но при этом, что самое важное, необходимо выбрать правильную тактику и технику проведения как подготовительных операций, так и самого кератопротезирования, а это приобретается уже с опытом. Поэтому я считаю, что кератопротезирование должно проводиться в специализированных центрах.
Безусловно, не все еще вопросы решены, но я надеюсь, что эта монография станет руководством для тех, кто будет продолжать работу по кератопротезированию в дальнейшем, потому что, по-видимому, в ближайшем будущем кератопротезирование еще останется единственным методом восстановления зрения у больных, но уже не с так называемыми «безнадежными бельмами».
В заключение хочу поблагодарить врачей отделения ожогов глаз и восстановительно-реконструктивной офтальмохирургии, которое я возглавляю уже на протяжении 30 лет, за помощь при проведении операций и лечения больных.


Введение
Проблема борьбы со слепотой продолжает оставаться актуальной. По данным Всемирной организации здравоохранения (1979), в мире насчитывается до 28 млн. слепых, это если слепым считать человека, у которого острота зрения лучшего глаза составляет менее 0,05. Но если за критерий практической слепоты считать остроту зрения до 0,1, то число слепых в мире составит 42 млн. У значительной части из них слепота наступила вследствие образования бельм, поскольку патология роговицы является одной из основных причин слепоты. Основным методом восстановления зрения при бельмах является пересадка роговицы, но существует такая категория бельм, при которых восстановить зрение можно только с помощью кератопротезирования. Конкретные данные об абсолютном количестве таких больных отсутствуют. Много их в развивающихся странах Азии и Африки, где еще широко распространены ксерофтальмия, трахома и другие инфекционные заболевания, поражающие роговицу. Кроме того, во многих странах существующие различные этнические, этические предрассудки и религиозные обычаи, которые не позволяют производить пересадку донорской роговицы. Поэтому, если учесть, что до недавнего времени эти больные были обречены на неизлечимую слепоту, то становится очевидным, что успехи последних лет в изучении и применении кератопротезирования с целью восстановления зрения у таких больных являются большим достижением офтальмологии. С другой строны, из-за тканевой несовместимости пересадка роговицы во многих случаях не позволяет получить высокую остроту зрения, поэтому кератопротезирование может быть более эффективным методом восстановления зрения и у этих больных.
Проблема кератопротезирования в Институте глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова начала изучатся Н. А. Пучковской в 1964 г. Имеющиеся к тому времени в зарубежной литературе сведения по кератопротезированию носили в основном экспериментальный характер или характер предварительных сообщений о попытках клинического его применения, в которых авторы указывали на большое количество осложнений, сопровождающих эту операцию. По сути, каждое сообщение содержало описание предлагаемого автором кератопротеза и данные по его экспериментальной или клинической апробации. Поэтому разработка более совершенных конструкций кератопротезов, поиск материалов для их изготовления, разработка хирургической техники кератопротезирования и многие другие вопросы продолжали оставаться нерешенными.
Задачами начальных исследований были: изучение материалов для изготовления кератопротезов; разработка оптимальных конструкций кератопротезов и хирургических методов и способов кератопротезирования, их экспериментальное и клиническое изучение; разработка методов исследования глаз с бельмами и определение показаний к кератопротезированию; разработка различных способов укрепления бельма при кератопротезировании и изучение их эффективности; разработка хирургической тактики и техники проведения подготовительных и вспомогательных операций; изучение осложнений кератопротезирования, методов их профилактики и лечения; изучение вопросов медико-социальной и трудовой реабилитации больных после кератопротезирования и др.
За прошедшие 50 лет нами накоплен большой опыт по кератопротезированию, прооперировано свыше 1200 больных, выработаны показания и рекомендации для практических врачей, восстановлено зрение у многих больных, которые ранее считались безнадежно слепыми. Практические врачи - офтальмологи и врачи МСЭК все чаще встречаются с больными после кератопротезирования, поэтому знание показаний к этому методу лечения, задач диспансерного наблюдения позволит производить правильный отбор больных, своевременно диагностировать возможные осложнения и оказывать необходимую помощь в организации труда больных после кератопротезирования.
Так что же такое кератопротезирование? Кератопротезирование - это метод восстановления зрения при бельмах путем имплантации в бельмо кератопротезов из искусственных материалов. Раньше этот метод называли «аллопластикой» роговицы, но в связи с принятием на Международном симпозиуме по трансплантатологии (Вена, 1967) новой терминологии, под «аллотрансплантацией» в настоящее время подразумевают пересадку тканей организмов, близких в видовом отношении, или организмов одного вида, то есть то, что раньше в офтальмологии называли гомотрансплантацией. Поэтому вместо «аллопластика» роговицы стали применять термин «кератопротезирование».
В настоящее время в соответствии с целевым назначением различают: оптическое, рефракционное, косметическое и лечебное кератопротезирование. Разработаны различные конструкции кератопротезов и хирургическая техника их проведения. Чаще всего для изготовления оптической части кератопротезов применяют индифферентные пластмассы, например, полиметилметакрилат (ПММА), а для их фиксации в бельме - индифферентные металлы (тантал, титан), пластинку из зуба или кости больного.
Оптическое кератопротезирование применяют для восстановления или улучшения зрения у больных с бельмами и дистрофией роговицы в тех случаях, когда оптическая пересадка роговицы не показана или малоэффективна. В эту группу прежде всего относятся больные с бельмами 4-5 категории по классификации В. П. Филатова - Д. Г. Бушмича и с некоторыми другими патологическими состояниями роговицы( отечная кератопатия, дистрофия роговицы, пемфигоидные заболевания глаза).
Оптическое кератопротезирование может быть сквозным, оптикокосметическим, переднесквозным, заднесквозным и внутрироговичным (интраламеллярным) — в зависимости от того, как имплантируют кератопротез: через всю толщу роговицы, в передние или задние ее слои или между слоями роговицы.
Сквозное кератопротезирование получило наибольшее распространение как единственный в настоящее время метод восстановления зрения у больных с наиболее тяжелыми, так называемыми «безнадежными» бельмами. Вариантом сквозного есть разработанное нами оптикокосметическое кератопротезирование.
Переднесквозное кератопротезирование применяют для протезирования мутных передних слоев роговицы в тех случаях, когда задние слои роговицы прозрачные или сохранили определенную степень прозрачности, например, при бельмах, образовавшихся в результате нетяжелых ожогов.
Заднесквозное и внутрироговичное кератопротезирование используют для лечения больных с отечной формой дистрофии роговицы и с целью улучшения оптических свойств роговицы. При этом необходимо, чтобы передние слои роговицы были прозрачными или сохранили определенную степень прозрачности.
Рефракционное кератопротезирование предназначено для исправления аметропий глаза путем внутрироговичного введения положительных или отрицательных пластмассовых дисков или колец, но в связи с разработкой лазерных и других методов исправления аномалий рефракции этот метод в настоящее время почти не применяется.
Косметическое кератопротезирование применяют для устранения косметических дефектов при бельмах, обширных колобомах радужки, неоперабельных катарактах, альбинизме. При этом используют как интраламеллярные окрашенные имплантаты, так и специальные контактные
линзы.
Для лечебного кератопротезирования были предложены специальные эпикератопротезы в виде контактных линз, приклеиваемых к поверхности роговицы с лечебной целью, например, при буллезной кератопатии, ксерофтальмии, незаживающих эрозиях и язвах роговицы.
Рефракционное, косметическое и лечебное кератопротезирование не нашли широкого применения. Но по нашему мнению, еще могут найти свое развитие в будущем.
В предложенной вашему вниманию монографии мы показали наш многолетний путь изучения и применения кератопротезирования, старались познакомить с разработками и результатами других исследователей и состоянием вопросов в мире на сегодняшний день, достижениях и нерешенных проблемах, а также перспективах дальнейшего развития кератопротезирования.

Теги: кератопротезирование